Почему чиновник государству гораздо дороже врача
На фото: министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, президент России Владимир Путин (Фото: Михаил Метцель/ТАСС)
Российское здравоохранение все чаще оказывается в центре внимания и общественности, и СМИ, и руководства страны. Проблемам медицины будет посвящено заседание госсовета, которое пройдет в конце октября. Об этом накануне на совещании по вопросу модернизации первичного звена здравоохранения сообщил президент Владимир Путин.
«Важно не только, как люди относятся к здравоохранению, каковы их настроения по этому поводу — что тоже немаловажно, поскольку эти оценки даются людьми в отношении эффективности государства на этом важнейшем направлении работы. Ещё важнее то, что от эффективности и качества этой работы зависят очень многие важные параметры: это продолжительность жизни людей, это демография, это вообще в широком смысле этого слова здоровье нации», — заявил он.
И ведь есть, что обсуждать. Причем не только в первичном звене. Достаточно вспомнить о нарастающей волне коллективных увольнений медиков и последний скандал, затронувший крупнейший онкологический центр России.
Один из самых больных вопросов — зарплаты врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Пока руководство медицинских ведомств, учреждений, а также регионов бодро рапортует о достижениях, сами медики взывают о помощи. Кадровый голод и необходимость работать на полторы-две ставки, чтобы прокормить семью, жонглирование штатным расписанием и многие другие проблемы уже трудно скрывать, особенно в век информатизации. И если в крупных городах это хоть как-то решается, то в провинции тема более чем чувствительна. Причем не только для врачей и медсестер, но и всех граждан, для которых попадание на прием в поликлинику превращается подчас в серьезное испытание, требующее недюжинного здоровья и крепких нервов.
Впрочем, существующие проблемы власти все-аки вынуждены признавать. И износ, и нехватку современного оборудования, и обшарпанность поликлиник и больниц, и отсутствие фельдшерских пунктов в небольших населенных пунктах и многое другое.
«На сегодняшний день у нас нехватка врачей составляет 25 тысяч, нехватка среднего медицинского персонала — 130 тысяч», — признала ранее вице-премьер Татьяна Голикова. Однако, по ее же словам, в уходящем году в лечебные учреждения должно прийти 8,5 тысяч врачей и 23 тысячи среднего медицинского персонала. Вот только медики тоже ведь уходят на пенсию или просто увольняются из госучреждений.
«Основными причинами такого отъезда является низкая заработная плата, к заработной плате низкая доля так называемого базового оклада, невозможность (поскольку зачастую врач там один) пойти и пройти повышение квалификации, поехать на какую-то конференцию и так далее. С учётом того, что недостаёт в отдельных учреждениях оборудования, то, естественно, происходит не повышение квалификации, а, в принципе, дисквалификация. Нет того самого служебного жилья», — констатировала вице-премьер.
Цифры налицо и сами за себя говорят, причины проблем обозначены, обещания принять меры даны. Видимо, это все и станет предметом обсуждения. Пока же на прошедшем в среду совещании у президента министр здравоохранения Вероника Скворцова доложила, что «принципы модернизации первичного звена здравоохранения разработаны Минздравом совместно с заинтересованными ведомствами и внесены в Правительство», остановившись на важнейших из них. Правда, какой прок медикам и гражданам от очередного длинного доклада Скворцовой о том, «как все будет хорошо», пока не очень понятно.
«Переход на новую отраслевую систему оплаты труда потребует не менее двух лет и дополнительных финансовых расходов, особенно на втором этапе — после определения нормы нагрузки или выработки на одну ставку», — сообщила глава Минздрава.
Вот только детализированную оценку дополнительных финансовых затрат, по ее словам, следует ожидать только к концу 2021 года. Надежды, как известно, юношей питают. Пока же врачи и медсестры продолжают работать в режиме потогонной системы или уходить в частные клиники.
Кстати, выступая в конце сентября на совместном заседании президиумов правления «Опоры России» и ассоциации «Некоммерческой организации «Опора», Вероника Скворцова высказала заинтересованность в развитии частного сегмента в медицине и выступила с инициативой создания координационного совета по развитию деятельности частных клиник в стране, в который войдут представители Министерства здравоохранения РФ и «ОПОРЫ РОССИИ».
«Мы заинтересованы сделать так, чтобы население выиграло от наличия частной медицины», — заявила она.
Каким образом может выиграть население, министр не уточнила, зато констатировала, что из 69 тысяч частных медорганизаций лишь 10−13% имеют постоянный собственный штат и работают качественно. Признала она и тот факт, что нередко небольшие частные медицинские предприятия открываются через дорогу от государственных поликлиник и работают в них одни и те же врачи.
«И фактически вытесняют население на получение платных услуг, отказывая под тем или иным предлогом в бесплатной медицинской помощи», — заметила глава ведомства.
Объяснить, почему врачи идут на подобные ухищрения и как частная медицина должна вписаться в государственную охрану здоровья, у руководителя Минздрава будет возможность на Госсовете, если, конечно, этот вопрос кого-то заинтересует. Так же как и множество других вопросов, которые есть, прежде всего, у граждан к эффективности нашей системы здравоохранения, а у врачей и медсестер еще и к условиям их труда и зарплаты.
Член общероссийского профсоюза работников здравоохранения «Действие», врач-терапевт Альбина Стрельченко считает, что на предстоящем Госсовете президент должен спросить у руководства здравоохранением кто виноват в происходящем?
— Понятно, что это будет не одно лицо, а много, приложивших руку к развалу здравоохранения. А то, что сейчас происходит — это самый настоящий развал. Единственный выход — сделать как было. Дальше реформировать — это похоронить остатки здравоохранения, которое мы имели. Как бы мы его не ругали, сравнивая с нынешней ситуацией, и пациенты, и медицинские работники констатируют, что все было не так уж и плохо.
«СП»: — Вы имеете в виду советское время?
— И не только. Даже если взять 2007−2008 годы, то вливания в здравоохранение были, затраты на него были больше, чем сейчас и в процентном соотношении, в подушевом. И программа модернизации была — покупалось оборудование, и доплаты получали и специалисты, и участковые.
Эти годы многие вспоминают с теплотой, с ностальгией, потому что регулярно индексировалась зарплата, не было таких проблем, как сейчас, с лекарственным обеспечением. Мы были свободны в выборе препарата, могли подбирать и менять терапию, никто нас за это по рукам не бил, не считал каждый рубль, выделенный на пациента.
Самое главное — не было тех беспощадных сокращений, которые мы увидели с началом программы оптимизации.
«СП»: — Если все было не так плохо, зачем понадобилась оптимизировать?
— Всё очевидно — снизить до минимума финансирование отрасли. У нас расходы на другие отрасли, например, силовые, на чиновничий аппарат ничего не урезается, по сравнению со здравоохранением, образованием. Цифры, статистика, диаграммы говорят, что этот процесс неуклонно идет — в целом сокращение социальных гарантий. Все это видят.
Мне бабушка на приеме рассказывает: были лоры, а теперь последний уволился. Больше в поликлинику к лору не пойдешь — не к кому. Понятно, почему уволился — нагрузка бешеная, зарплата неадекватная. Хороший специалист себе работу найдет и в коммерческом секторе, и ведомственном, и косметология с распростертыми объятиями примет дипломированных специалистов.
Да, здравоохранение затратно. США, Германия выделяют огромные бюджеты, равные чуть ли не космической отрасли. Эти затраты в коммерческом смысле не окупятся никогда. Люди, которые этим занимаются, они не смотрят на десятилетия, на полвека вперед. Окупаемость будет в другом виде — не в экономии здесь и сейчас, а в здоровье внуков, правнуков, трудоспособности населения через 20−30 лет. Эти вопросы решаются сегодня.
Например, в Скандинавских странах в 70-е годы имели показатели сердечно-сосудистой смертности достаточно высокие, на нашем уровне. Посовещались и обратились к специалистам: были разработаны программы на много лет вперед. Это финансовые вложения, которые не видны через 2−3 года, но сейчас мы видим, что разница есть — там смертность, инвалидизация, продолжительность жизни существенно отличаются от нас.
«СП»: — Но у нас чиновники постоянно говорят об улучшении ситуации. Почему же мы упираемся в коллективные увольнения и проблемы со здоровьем граждан?
— Невозможно сшить 7 шапок из одной шкурки. Ничего особо не выделяется, даже сокращается, это даже по общедоступным цифрам видно. А потребности не уменьшаются: люди не молодеют, наоборот, имеется старение населения.
И если было 12 ставок, а работало 4 человека. Кто-то уволился, кто-то ушел на пению, нагрузка падает на оставшихся.
Куда не кинь — всюду клин. Работать не качественно нельзя, потому что в спину дышит Уголовный кодекс. Не работать тоже нельзя — не будет зарплаты. Работать плохо не позволяет совесть адекватных образованных людей. Врач не может лечить плохо. Увольнение — это единственный выход.
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-исследовательской лабораторией оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований (ИПЭИ) РАНХиГС Виталий Омельяновский считает, что проблемы здравоохранения связаны со множеством факторов.
— С моей точки зрения, сегодня система здравоохранения региональная. И министров (региональных — ред.) не назначает федеральное министерство здравоохранения, а отвечает за происходящее именно оно.
Взять пример Московской области. Там за последний год-полтора поменялись, по-моему, три министра. О какой системной работе можно говорить, когда идет эта круговерть? А назначает министров все-таки губернатор.
Чтобы говорить о системно выверенных изменениях в здравоохранении, должна быть жестко выверенная модель — если федеральное министерство что-то принимает, то региональные должны этому следовать. А региональные, в первую очередь, ориентируются на свое руководство. И один из факторов — это крайняя неэффективность региональных систем здравоохранения.
Они на самом деле могут сделать очень многое и очень многое от них зависит. Но если сажают министров, которые вообще ничего не понимают в основах финансирования организации медицинской помощи, а их назначают по каким-то другим критериям и часто лично мне непонятным, то и получается, что у нас происходят такие вещи.
Что министр здравоохранения Российской Федерации должна выяснять, почему в городе Пермь или в Свердловской области врачи не получают зарплату? Фонд доводит зарплату. Что происходит с этими деньгами, надо разбираться в каждом конкретном случае.
Много системных, тактических ошибок. Но чтобы система работала, она должна быть дееспособна.
«СП»: — Как получилось, что на такую серьезную позицию как глава регионального здравоохранения (министр или руководитель профильного комитета) назначает не федеральный центр, а губернаторы?
— Потому что еще во времена Ельцина субъекты получили столько автономии, сколько захотели. И с тех пор это тянется. Думаю, что региональный губернатор должен согласовывать, а подбирать по каким-то критериям должно Министерство здравоохранения. Как минимум, не может быть, когда губернатор для каких-то своих целей ставит людей, который вчера работал уважаемым заведующим отделением или продавал таблетки, или пришел из бизнеса, но не медицинского, или еще чем-то занимался. Все-таки люди должны быть как-то подготовлены к этому.
Сейчас министерство здравоохранения в каком-то кризисном порядке пытается создать систему обучения тех министров, которых назначают. Но если мы назначаем министра, то подразумеваем, что он уже должен знать основные вопросы финансирования организаций! А они порой задают такие вопросы, что стыдно становится. А с некоторыми просто невозможно говорить на одном языке, потому что они как инопланетяне летают в другом поле.
Я не хочу сказать, что во всем виноваты региональные министерства. Есть проблемы федеральные. Но сегодня я, занимаясь консультированием по организации медицинской помощи в субъектах федерации, вижу как много бед, как много дыр, крайне неэффективных решений принимается на уровне субъекта, либо субъект вообще ничего не делает. И все время говорят — дайте денег.
Да, денег глобально не хватает и в мире, и у нас. Это мировой тренд. Но перед тем как давать деньги, надо быть уверенным, что они расходуются эффективно. А на неэффективность можно давать денег столько… И всегда будет мало.
«СП»: — Почему такой катастрофический кадровый голод в медицине — и врачей, и среднего медперсонала, куда в России исчезли все врачи?
— Во-первых, врачи уходят в частные клиники. Во-вторых, вообще уходят из врачебной деятельности. И отчасти это связано с тем, что происходит выгорание. Когда они имеют рутину, которую имеют, дикую систему отчетности, то попадают в ситуацию, когда ищут более оптимистичные направления деятельности.
Кроме того, в 90-е годы много врачей готовилось, но они уходили из практической медицины. Поэтому проблема в кадрах есть. Но когда говорят о том, сколько не хватает врачей, надо понимать, что в мире нет подходов, что на 100 тысяч населения надо столько хирургов, столько гинекологов и так далее. Или что в больнице надо столько-то гастроэнтерологов или пульмонологов.
В мире есть подход, когда главврач или региональный или муниципальный руководитель, исходя из потребностей, сам определяет, сколько каких врачей ему нужно, чтобы оказывать качественную медицинскую помощь. Если он обходится для этого одним терапевтом, значит у него классный терапевт, который может выполнять всё необходимое. Если не терапевты, значит он добирает пульмонологами, кардиологами и так далее. Смысл в том, чтобы дать руководителю возможность определять самому что нужно. Но наши медицинские руководители не обладают этими навыками. И получается замкнутый круг — придумываем нормативы, которым надо следовать, потом по ним проверяют, а их оказывается недостаточно и так далее. Поэтому в первую очередь мы понимаем, что в здравоохранении не хватает профильных специалистов по различным направлениям, но в то же время не хватает руководителей здравоохранения, которые должны создавать среду, в которой появляется мотивация для работы, для развития и оптимизация медицинской помощи.
«СП»: — Сейчас много говорят о том, что хромает первичное звено. Так чего не хватает — поликлиник или врачей?
— Это международная проблема. Во всем мире происходит перетекание врачей из амбулаторного звена в специализированную медпомощь и стационары, потому что там работа интереснее, больше инновационных подходов, технологий лечения и прочее. Любой человек тяготеет к определенному развитию, поэтому во всем мире создают разные стимулы и мотивации для врачей первичного звена, чтобы их удержать.
В России тоже разрабатываются разные подходы — ипотеки, кредиты и другие. Финансовые факторы очень важны, но они не единственные. Нужны и возможности для развития, чтобы они не «замерзали» в том формате работы, который есть, прежде всего, в поликлиниках. Наверное, на госсовете эти вопросы будут обсуждаться.
Моя точка зрения, что тут не должно приниматься экстренных решений. Это должна быть системная работа, выверенная среди медиков, экономистов, социальщиков. Только после этого принимать какие-то решения, потому что если они будут необдуманные, то цели мы не добьемся.
Более того, работа амбулаторной службы должна затачиваться под специфику каждого субъекта федерации. Механизмы должны быть разработаны на федеральном уровне, но дальше подхвачены территориальными органами здравоохранения и адаптированы для своей географии, плотности населения, заболеваемости.