Лечение косоглазия у взрослых – все методы: аппараты, операция (хирургическое исправление) и упражнения

Косоглазие – патология глазодвигательных мышц, при которой глазное яблоко смещается со своего нормального месторасположения. В итоге образуется косметический дефект, снижение остроты зрения пораженного органа.

Во многих случаях врачи рекомендуют проведение оперативного вмешательства. Перед его выполнением пациенту следует подготовиться, чтобы снизить возможность образования побочных эффектов.

Показания к операции

Чаще всего косоглазие обнаруживаться в раннем детском возрасте. В этом случае операцию не проводят незамедлительно. Сначала любой врач посоветует воспользоваться консервативными способами лечения. Но бывают случаи, когда без оперативного вмешательства не обойтись:

• сильный угол отклонения глазного яблока от нормального месторасположения в глазнице;
• отсутствие эффективности от консервативного способа лечения;
• отсутствие желания у пациента проводить долгосрочное консервативное лечение, необходимость получить эффект незамедлительно;
• высокий риск развития амблиопии – резкое снижение функции зрения одного глаза, в результате чего он полностью выключается.

Перед проведением процедуры необходимо получить разрешение у лечащего врача.

Виды операций на косоглазие

В зависимости от разновидности патологии глазодвигательных мышц выделяют 2 вида операций:

• усиливающие – натяжение и укрепление мышечной ткани, за счет чего она будет способна удерживать глазное яблоко;
• ослабляющие – снижение натяжения глазодвигательной мышцы, из-за которого глаз сильно отклоняется к области виска.

При усиливающей операции глазодвигательные мышцы надрезают и натягивают, затем пришивают обратно. Если же, наоборот, мышца сильно напряжена, ее рассекают в определенном месте, чтобы она натягивалась меньше.

Процедуры подразделяют в зависимости от методики проведения оперативного вмешательства:

• рецессия – надрез глазодвигательной мышцы и дальнейшее пришивание к склере, в результате чего образуется нормальное натяжение;
• миомэктомия – рассечение мышечной ткани в определенном месте для уменьшения натяжения без последующего сшивания;
• резекция – хирург полностью иссекает часть мышцы, сшивая две крайние стороны.

Выбор хирургического вмешательства зависит от диагноза пациента.

Подготовка к операции

Чтобы офтальмолог поставил точный диагноз, дал разрешение на операцию, рекомендуется провести следующие офтальмологические исследования:

Перед проведением оперативного вмешательства пациенту необходимо сдать следующие анализы:

• общеклинический анализ крови и мочи, биохимия крови;
• по необходимости коагулограмма;
• анализ на ВИЧ и гепатит C;
• флюорография;
• электрокардиограмма.

Дополнительно необходимо пройти обследование и получить разрешение у врачей узких специальностей: невролог, кардиолог, отоларинголог, стоматолог. Если все анализы в норме, офтальмолог может дать разрешение на проведение операции.

Также перед операцией пациент должен соблюдать ряд правил:

• за неделю нельзя употреблять новые лекарственные средства, о которых не был предупрежден врач;
• нельзя употреблять алкоголь за двое суток до операции;
• перед процедурой необходимо принять душ, тщательно вымыть лицо и волосы.

Специальная подготовка для органов зрения не требуется. Следует прийти в клиническое учреждение во время, которое назначил врач. Если какое-либо из этих правил будет нарушено, это может привести к последствиям, осложнениям во время или после операции.

Ход операции

Оперативное вмешательство проводится в несколько этапов:

1. пациент ложится на кушетку, на волосы надевают одноразовую шапочку;
2. делают общую или местную анестезию, последний вариант возможно применить только к взрослым людям;
3. с помощью скальпеля получают доступ к глазодвигательным мышцам;
4. если мышца недостаточно натянута, ее рассекают и пришивают в нужном положении;
5. если мышцы натянуты чрезмерно сильно, их надсекают, но не пришивают;
6. закрытие тканей, нанесение антибактериального и противовоспалительного средства.

Возможен вариант проведения операции без надреза глазодвигательные мышцы. В этом случае ее натягивают и пришивают в необходимом положении. Заживление тканей в этом случае происходит быстрее.

Реабилитация и восстановление

После завершения операции начинается реабилитационный период. Если процедура выполнялась для взрослого человека, его держат в клиническом учреждении несколько часов, затем отпускают домой при отсутствии осложнений. Дети должны находиться в больнице 1-2 суток. В домашних условиях необходимо выполнять следующие действия:

• применение медикаментозных средств, которые назначил врач (антибактериальные, противовоспалительные, увлажняющие капли);
• в первые сутки после операции продолжительный отдых и сон;
• ношение солнцезащитных очков на открытом пространстве при действии ярких солнечных лучей;
• запрет на посещение бани, сауны, купания в горячей воде;
• запрет на любую физическую деятельность до получения разрешения на нее у врача;
• замена контактных линз очками, чтобы предупредить риск повреждения глазных тканей;
• повторное посещение офтальмолога в назначенное время.

Если все этапы реабилитации были выполнены, риск осложнений снижается.

Осложнения

В ходе проведения операции или в течение нескольких дней после нее возможно образование следующих осложнений:

• кровоизлияние в роговицу или внутрь глазного яблока;
• разрыв мышечной ткани, повреждения в этой области;
• резкое снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты пораженного глаза;
• занесение бактериальной инфекции во внутренние ткани, риск сепсиса (инфекционное заражение крови, которое приводит к смерти пациента без оказания экстренной врачебной помощи);
• воспаление век, роговицы, конъюнктивы;
• отсутствие эффекта операции с дальнейшим развитием косоглазия.

Чтобы устранить риск осложнений, рекомендуется проходить полное обследование перед операцией, реабилитационный период, повторно посещать врача офтальмолога.

Отзывы пациентов

Михаил, 32 года: У моего сына тяжелая форма врожденного косоглазия. Ему делали операцию. Мы выбрали такой вариант, когда мышцы натягивают, но не разрезают, потом ее пришивают. К реабилитационному периоду мы подошли серьезно, выполняли все правила. На повторном осмотре у офтальмолога выявлена положительная тенденция к выздоровлению.

Елена, 22 года: С самого рождения у меня было косоглазие. Долго лечилась с помощью аппаратных методов. Но результат был незначительный. И вот два года назад я решилась на операцию. Сдала все анализы, противопоказаний не было.

Мне разрезали мышцы вокруг глаз, натянули их в нужном положении. После завершения операции было очень тяжело и больно, принимала обезболивающие препараты и антибактериальные капли. Зато теперь глаз восстановил свое положение.

Хирургическое лечение косоглазия у взрослых

Несмотря на то, что косоглазие чаще диагностируется у детей, взрослые также сталкиваются с подобной проблемой и сразу же возникает множество вопросов по поводу методов и особенностей лечения.

Различают содружественное и паралитическое косоглазие, которые отличаются величиной угла отклонения косящего глаза и степенью его подвижности.

Также выделяют сходящееся, вертикальное, а также расходящееся косоглазие, при которых фиксируется различная степень отклонения зрительной оси одного из глаз.

Причины возникновения

Косоглазие возникает в результате врожденных патологий или приобретенных. Среди основных причин выделяют такие:

• близорукость, дальнозоркость и астигматизм различной степени;
• нарушения в работе центральной нервной системы и стрессовые состояния;
• осложнения от перенесенных инфекционных заболеваний;
• травматические повреждения глаза;
• резкое ухудшение остроты зрения одного глаза.

При длительном косоглазии защитный механизм центральной нервной системы блокирует изображение, поступающее от косящего глаза, чтобы исключить двоение. В результате зрение падает и развивается амблиопия, при которой один глаз не используется для зрения.

Чтобы подтвердить диагноз и выбрать метод лечения проводится детальное обследование с использованием компьютерной диагностики, включая ряд тестов, чтобы проверить бинокулярное зрение.

Как выполняется хирургическая коррекция

Самым надежным и эффективным методом лечения косоглазия у взрослых пациентов является хирургическая операция.

В результате оперативного вмешательства восстанавливается симметричное положение осей глаз.

Во время оперативного лечения хирург работает с глазными мышцами и, корректируя мышечный баланс путем ослабления или усиления работы мышечных тканей, исправляет видимый дефект косоглазия.

Хирургическая операция выполняется в течение одного дня и является абсолютно безболезненной процедурой, так как используется анестезия.

После операции пациент возвращается домой, так как необходимости оставаться в стационаре нет. Восстановительный послеоперационный период длится неделю.

В течение этого времени нужно выполнять рекомендации врача офтальмолога и продолжить терапию для нормализации зрительной функции глаз.

После восстановления симметричного положения обоих глаз зрительная функция поддается коррекции. Для улучшения зрения применяются различные методики, которые подбираются для больного индивидуально с учетом имеющихся нарушений зрительных функций.

Чтобы восстановить зрение дополнительно назначаются специальные лечебные упражнения для глаз или аппаратная терапия.

Особенности лечения взрослых

Особенность косоглазия заключается в том, что эта болезнь легче поддается лечению в детском возрасте. Чем раньше диагностировано заболевание, тем эффективнее терапевтические методики, которые включают окклюзию, аппаратное лечение, физиотерапевтические процедуры и специальные упражнения.

Читайте также:  Увеит глаза — что это, симптомы и лечение

Взрослые пациенты избежать оперативного лечения не могут, так как это единственный действенный метод борьбы с косоглазием.

После хирургической коррекции косметического дефекта дополнительно проводится терапевтическое лечение с целью восстановления бинокулярного зрения.

Дополнительно может потребоваться консультация психолога, так как косметический дефект внешности негативно сказывается на психологическом состоянии взрослого человека и его самооценке.

Часто задаваемые вопросы

Опасна ли операция по исправлению косоглазия?

Оперативное вмешательство всегда имеет определенную степень риска.

Как правило, операции по коррекции косоглазия проходят успешно. В редких случаях может наблюдаться легкое двоение изображения, которое со временем проходит.

Есть ли ограничения по возрасту для проведения операции?

Хирургическое лечение косоглазия проводиться в любом возрасте. Косметический недостаток существенно снижает самооценку человека и осложняет его социальное взаимодействие с окружающими людьми, поэтому улучшать качество жизни нужно не откладывая.

Болезненна ли процедура хирургической коррекции косоглазия?

Оперативное вмешательство проводится под анестезией, поэтому во время операции никаких болезненных ощущений нет. В послеоперационный период может наблюдаться головная боль и неприятные ощущения в глазу, которые в течение нескольких дней проходят. Для облегчения состояния после операции врач может порекомендовать прием обезболивающих препаратов.

Нужна ли госпитализация?

Оперативное лечение проводится в амбулаторных условиях. После операции пациент возвращается домой. Операция обычно длится 30 минут. После ее окончания нахождение в стационаре не требуется.

Как проходит операция по исправлению косоглазия — энциклопедия Ochkov.net

В настоящий момент современная медицина и офтальмология позволяют решать почти любую проблему, связанную с патологией зрительных органов. О том, как делают операцию при косоглазии и как проходит реабилитация после хирургического вмешательства, читайте в данной статье.

Что такое косоглазие? Разбираемся в терминологии, характеризуем заболевание

Косоглазие на языке профессионалов называется страбизмом и характеризуется нарушением бинокулярного зрения. Это такое заболевание, при котором один или оба глаза расходятся друг от друга (или сходятся друг к другу) и отклоняются от точки фиксации.

С данной патологией чаще всего сталкиваются дети, но иногда и у взрослых людей в процессе жизни появляется косоглазие. У детей до трех лет страбизм является абсолютно нормальным явлением, так как при рождении мышцы слабые и не синхронизированы.

Если к определенному возрасту заболевание не проходит, то следует незамедлительно обращаться к специалисту для решения проблемы. Чем раньше Вы это сделаете, тем больше шансов ликвидировать косоглазие, не прибегая к операционному вмешательству.

У взрослых людей страбизм появляется как самостоятельное заболевание в процессе осложнения других зрительных патологий.

Разумеется, косоглазие — это не только косметический дефект, но и многогранное заболевание, в процессе которого страдает развитие всей зрительной системы, а также снижается зрение и происходит расстройство восприятия.

Какие бывают виды косоглазия?

Окулисты выделяют следующие виды заболевания: паралитическое или содружественное.

• Паралитическое, как понятно из названия, появляется в процессе паралича или травмы. Также оно может быть спровоцировано наличием опухоли или инфекции. При таком типе патологии наблюдается отсутствие или ограничение подвижности косящего глаза со стороны парализованной мышцы, неравенство первичного и вторичного углов отклонения (вторичный всегда больше первичного), а также диагностируется диплопия. Под последним термином понимают раздвоение предметов.
• Содружественное косоглазие, в первую очередь, связано с нарушением зрительного восприятия. Если у ребенка образы с правого и левого глаза не складываются в единый зрительный образ, как должно быть в норме, ему становится удобнее смотреть одним глазом.

Направленность тоже имеет значение.

• при отклонении от точки фиксации одного глаза косоглазие называется односторонним.
• если отклоняются оба глаза, возникает двустороннее косоглазие.
• при отклонении попеременно то одного, то другого глаза, говорят об альтернирующем косоглазии;
• бывает также сходящееся (оба глаза смотрят на переносицу); расходящееся (глаза направлены к вискам);
• вертикальное (отклонение вверх или вниз) косоглазие.

Иногда горизонтальная и вертикальная формы сочетаются.

Что может служить причиной косоглазия?

У ребенка косоглазие чаще всего появляется в результате генетической предрасположенности. Ориентируясь на анамнез родителей, окулист сразу после рождения проводит диагностику зрения и при необходимости назначает дополнительные методы исследования. Среди факторов, которые влияют на приобретенное косоглазие, стоит выделить:

• наличие близорукости и дальнозоркости;
• запущенные стадии астигматизма;
• родовые травмы;
• воспалительные процессы;
• которые могут возникать в сосудах (например, косоглазие может появиться вследствии конъюнктивита или кератита).

Также к причинам стоит отнести:

• инфекционные заболевания;
• параличи;
• травмы или опухоли глаз или мозга.

У детей провоцировать развитие патологии может чрезмерная нагрузка на зрительные органы и несоблюдение гигиены зрения. Стоит отметить, что причинами страбизма могут стать регулярные стрессы и некоторые формы невроза, именно поэтому исправление косоглазия происходит в коммуникации с невропатологом.

Симптомы косоглазия

Первый и основной симптом, который просигнализирует о заболевании, — смещение глазного яблока в ту или иную сторону (в зависимости от вида). Помимо этого, есть ряд симптомов, которые выступают как предшественниками патологии, так и сопровождающими заболевание признаки.

Известно, что для содружественного типа характерна невозможность фиксации на конкретном предмете вблизи или вдали — в зависимости от того, сходящийся или расходящийся вид косоглазия установлен.

Когда человек предпринимает попытку сфокусироваться, глаза разъезжаются, но при этом подвижность зрения не страдает, только ее синхронность. Важно понимать, что у детей не устранение данной проблемы может повлечь за собой образование другой — синдрома «ленивого глаза».

В то время как содружественное косоглазие является чаще всего врожденной патологией, паралитическое может быть диагностировано у детей и взрослых и зачастую носит приобретенную форму. Ключевой симптом: ограниченность в подвижности пораженного глаза вплоть до полной неподвижности.

В процессе к нему подключаются раздвоение предметов, быстрая утомляемость, головокружение и боли.

Как проходит диагностика косоглазия и какие этапы она включает?

Как и в случае с любыми другими заболеваниями зрительных органов, диагностика косоглазия проводится специалистом и представляет собой полноценное офтальмологическое обследование. Что же за этапы оно в себя включает?

В первую очередь, врач осматривает пациента, затем с помощью аппаратных методик определяет остроту зрения и подвижность глазного яблока, изучает преломляющие особенности глаза.

После в процессе участвует  электрофизиологическое исследование. Именно оно позволяет получить ответ на вопрос, есть у пациента органические или функциональные повреждения зрительной системы?

Помните, что методы лечения выбираются офтальмологом персонально.

Так как при косоглазии снижается острота зрения, нарушаются связи между глазами в головном мозге, развивается дисбаланс между мышцами, которые двигают глазами, лечение представляет собой комплексную терапию.

То есть, в большинстве случаев, обойтись одним консервативные методом не получится: нужна операция и аппаратное лечение, которое будет восстанавливать связи и повышать остроту.

Восстановление зрения при косоглазии: методы?

Как уже говорилось выше, то, какой тип восстановления зрения Вам или Вашему ребенку необходим, решает офтальмолог, опираясь на анамнез и индивидуальные особенности организма. При лечении косоглазия необходимо восстановить бинокулярное зрение. Как только это будет сделано, асимметрия положения глаз сойдет на нет, а зрительные функции восстановятся.

В этом случае окулисты прибегают к оптическому, плеоптико-ортоптическому лечению, хирургическому вмешательству, после которого в обязательном порядке следует ортоптодиплоптическая терапия. Она выполняется и перед операцией. Очки помогают восстановить остроту зрения и нормализовать аккомодацию с конвергенцией.

Из плюсов этого метода лечения стоит отметить тот, что такая коррекция показана при любом типе косоглазия.

Плеоптическое лечение прописывают при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, аппаратная стимуляция больного глаза.

Ортоптический метод лечения косоглазия, включающий в себя компьютерные программы и синоптические аппараты, позволяет регенерировать бинокулярную деятельность обоих глаз.

Чаще всего на заключительном этапе лечения косоглазия офтальмологи настоятельно рекомендуют диплоптическую терапию. Она благодаря тренировкам с линзами и призмами заставляет бинокулярное зрение «работать» в естественных условиях. Также назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Операции при косоглазии

Хирургическое вмешательство является последней стадией в лечении косоглазия. То есть, к нему прибегают в конце консервативного лечения, так как комплексный подход в этом случае является крайне важным.

Читайте также:  Диагностика зрения (глаз) у офтальмолога: как проходит, описания методов, зачем нужно

Безусловно, иногда операции можно избежать, но статистика показывает небольшие показатели по этому вопросу.

Забегая вперед отметим, что операция по исправлению косоглазия у детей проводится так же, как и хирургическая коррекция косоглазия у взрослых.

Специалисты советуют проводить операцию по косоглазию у детей в возрасте от трех до пяти лет. Для устранения недуга существуют  несколько видов хирургического вмешательства: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц.

Первый тип операции по устранению косоглазия проводятся за счет пересадки мышцы либо пересечения сухожилия, второй, в свою очередь, путем укорочения мышцы.

Как проходит операция по исправлению косоглазия? Этот вопрос считается одним из самых актуальных у людей, столкнувшихся с данной проблемой.

Ответить на него и другие вопросы может только окулист, ведь при выборе типа операции по устранению косоглазия учитывается множество факторов: расположение мышц, угол косоглазия, состояние глазодвигательного аппарата, возраст и другие.

Обычно оперируют сразу несколько мышц, иногда оба глаза сразу. В некоторых случаях комбинируют виды операции косоглазия на обоих глазах, и на сильных, и на слабых мышцах. Такие манипуляции проводятся поэтапно.

Вне зависимости от типа операции, который выбирает офтальмолог и хирург, опираясь на особенности организма, до и после операции необходимо прибегать к ортопическому и диплоптическому лечению. Это делается для того, чтобы свести на нет остаточную девиацию.

Какой результат ждать от операции по исправлению косоглазия?

Положительный эстетический результат и правильное изображение предметов — основные причины, по которой пациенты решаются на операцию по исправлению косоглазия. Хирургическое вмешательство позволяет раз и навсегда устранить дефект, особенно в тех случаях, когда другие методы оказываются бессильны. Если говорить об успешности такого рода операций, то она составляет до 90 процентов.

Безусловно, осложнения в виде гиперкоррекции или, наоборот, недостаточной коррекции имеют место быть, но в редких случаях. То, насколько качественно пройдет операция, зависит не только от самого человека, но и от симметричности положения глаз, устойчивости бинокулярного зрения, а также остроты зрения.

Как делают операцию по исправлению косоглазия? Что нужно знать?

Как проходит такая операция? Постараемся ответить на этот вопрос максимально развернуто. Операция при косоглазии проходит в один день, за несколько часов. Этому способствуют современный подход и инновационное оборудование.

Важно соблюдать все рекомендации окулиста после операции по косоглазию для того, чтобы реабилитационный период оказался минимальным.

Окончательное восстановление зрения происходит примерно в течение недели, после чего в обязательном порядке нужно прибегнуть к аппаратной методике терапии.

Рекомендации по профилактике косоглазия

Заниматься профилактическими мерами лучше всего с детства. Особенно в том случае, если у одного из родителей было диагностировано заболевание. Если вовремя обратиться к врачу и соблюдать все рекомендации, то избежать проблем со здоровьем можно. В тех случаях, когда косоглазие спровоцировано факторами извне, важно заботиться об органах зрения, на регулярной основе посещать офтальмолога и невропатолога не реже раза в год. Не пренебрегайте правилами гигиены зрения, не перенапрягайся зрительные органы, следите за питанием и выполняйте гимнастические упражнения для глаз. В настоящий момент офтальмология позволяет проводить операции по коррекции косоглазия с использованием инновационных технологий, которые сводят к минимуму травмы глазного яблока и сохраняют сосудистые нервные пучки, проходящие в глазодвигательных мышцах.

Операции при содружественном косоглазии

В процессе лечения больных до операции главное внимание необходимо уделять исправлению зрительной фиксации и повышению остроты зрения амблиопичного глаза, развитию способности зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов, получению достаточной ширины фузии и подвижности глаз.

Конечной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление бинокулярного зрения. Операция должна способствовать, а не препятствовать достижению указанной цели.

В связи с этим современная тактика хирургического лечения косоглазия характеризуется отказом от выполнения форсированных вмешательств, равномерным распределением эффекта операции на несколько мышц и применением таких видов операций, при которых мышца остается в своей плоскости и сохраняет надежную связь с глазным яблоком.

Целесообразность соблюдения приведенных принципов подтверждается результатами гистологических исследований, которые показывают, что на процесс регенерации большое влияние оказывает степень натяжения мышцы. Как чрезмерно сильное, так и слабое натяжение отрицательно влияет на нормальный восстановительный процесс в мышце.

Оптимальным возрастом для выполнения операции по поводу содружественного косоглазия большинство офтальмологов считают 4-6 лет, когда уже достаточно отчетливо виден эффект оптической коррекции аномалий рефракции и когда уже можно проводить активные ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.

Следует иметь в виду, что при возникновении косоглазия в раннем возрасте (на первом году жизни) развитие бинокулярной зрительной системы происходит неправильно, с самого начала приспосабливаясь к асимметричному положению глаз.

В таких случаях ранняя и идеально дозированная операция на глазных мышцах может создать условия для формирования нормального бинокулярного зрения, если к этому нет противопоказаний со стороны сетчатки.

Исходя из этих соображений, ряд авторов предлагают проводить операции по поводу косоглазия и в период раннего детства, особенно при очень большой девиации и наличии глазного тортиколлиса.

При обследовании больных до операции необходимо получить полноценные данные об остроте зрения и о зрительной фиксации, рефракции глаз, величине угла косоглазия, характере зрения при двух открытых глазах, подвижности глаз, способности зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов и фузионных резервах под углом косоглазия. Анализ этих данных позволит уточнить показания к операции, определить рациональную тактику ее проведения и предсказать вероятный исход.

Если после активного плеоптического лечения на амблиопичном глазу сохраняется низкая острота зрения (менее 0,3), препятствующая формированию бинокулярных связей, то с операцией спешить не следует.

При наличии выраженной девиации (более 10°) целесообразно все же сделать ее еще до поступления ребенка в школу, но учитывать возможность повторной операции в случае рецидива косоглазия. Об этом следует предупредить родителей ребенка.

Такую корригирующую операцию лучше производить в возрасте 10-12 лет, когда почти прекращается развитие лицевого скелета и глазниц, которое в условиях отсутствия бинокулярного зрения может способствовать отклонению глаз.

Наличие гиперметролии при сходящемся косоглазии и миопии при расходящемся косоглазии дает основание рассчитывать на появление после операции «частично-аккомодационных» свойств косоглазия. В таких случаях оптическая коррекция аномалий рефракции может оказать стабилизирующее влияние на положение глаз в послеоперационном периоде.

Одновременное зрение указывает на меньшую тенденцию к торможению зрительных восприятий отклоненного глаза, чем монокулярное зрение. Это создает более благоприятные условия для совместной деятельности обоих глаз. Однако первостепенное значение в указанном смысле имеет состояние фузии.

Выявленная еще до операции способность зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов существенно повышает эффективность послеоперационных ортоптических упражнений и возможность восстановления нормального бинокулярного зрения.

За счет этой способности, которая выступает в роли надежного «союзника» хирурга, может быть даже устранен небольшой угол косоглазия, оставшийся после операции.

Чем постояннее угол косоглазия, тем, как правило, лучше и стабильнее результаты операции. При изменяющемся угле косоглазия в расчет следует принимать его среднюю величину. Если в процессе обследования больного девиация периодически исчезает и появляется, причем диапазон отклонения глаза бывает значительным, то производить операцию не следует.

При небольших углах косоглазия нужно особенно тщательно исследовать состояние бинокулярных функций.

Способность к слиянию при нулевом положении объектов синоптофора и бинокулярное зрение, выявленное на цветовом приборе, указывают на то, что у больного имеется так называемое асимметричное бинокулярное зрение.

В этих случаях, которые, правда, встречаются очень редко, операция не имеет смысла, так как после нее либо сохранится прежнее положение глаз, либо появится стойкое двоение.

При усиленной аддукции считается целесообразным производить операцию с целью ослабить действие внутренних прямых мышц. Если же аддукция уменьшена, то следует выполнить операцию и на наружной прямой мышце.

При монолатеральном косоглазии логичнее в первую очередь произвести операцию на косящем глазу, исходя из того, что на нем обычно больше выражены патологические нарушения.

Читайте также:  Калия Йодид капли глазные — инструкция, цена, отзывы

Такая тактика находит больше понимания у больного и его близких, поэтому оправдана и в психологическом отношении.

При альтернирующем косоглазии вопрос о выборе глаза для выполнения операции, естественно, теряет смысл, но и в этом случае лучше вначале произвести операцию на том глазу, который имеет большие отклонения от нормы (например, по степени подвижности или по остроте зрения).

Исходя из физиологических соображений, следует отдать предпочтение операциям, усиливающим действие ослабленной .мышцы. Нужно учитывать также ширину глазной щели, помня, что операции, усиливающие действие мышцы, несколько сужают глазную щель, а ослабляющие — несколько расширяют.

Эта рекомендация относится к косоглазию без местных мышечных дефектов (фиброз, контрактура, гипертрофия, аномалии мест прикрепления), которые в ряде случаев лежат в основе врожденного косоглазия.

В таких случаях усиление антагониста без предварительного или одновременного освобождения такой усиленной мышцы малоэффективно.

Даже при значительных углах косоглазия не следует одновременно производить операции более чем на двух мышцах, так как при этом во много раз возрастают трудности дозирования и вероятность получения гиперэффекта.

 Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол косоглазия, то второй этап операции на другой мышце этого же глаза или на другом глазу производят через 6-8 мес.

Об этом лучше всего предупредить больного или его родителей, иначе даже проведенный в соответствии с планом первый этап операции, не исправивший косоглазия полностью, может расцениваться ими как неудача.

При сочетании выраженного горизонтального отклонения глаза с вертикальным целесообразно вначале произвести операцию на горизонтальных мышцах, учитывая, что вертикальная девиация может быть не только следствием пареза мышц, но и проявлением вертикальной фории, которая в первичном положении глаза нередко исчезает. Если же вертикальное отклонение значительное и исследование глазодвигательного аппарата указывает на преимущественное поражение мышц вертикального действия, то следует произвести операцию на этих мышцах.

Виды хирургических вмешательств

Для устранения косоглазия применяют операции двух типов — усиливающие и ослабляющие действие мышц. 

• Усиливающие
• резекция — укорочение мышцы посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивания к этому месту;
• тенорафия — укорочение путем образования складки из ее сухожилия;
• прорафия — усиление степени натяжения мышцы в результате перемещения ее сухожилия кпереди (при вмешательствах на прямых мышцах) или кзади (при вмешательствах на косых мышцах) с образованием складки или без нее;
• перекручивание — усиление степени натяжения мышцы с помощью винтообразного поворота ее вокруг своей оси после пересечения с последующим подшиванием к месту анатомического прикрепления.
• Ослабляющие
• свободная (или полная) тенотомия — пересечение сухожилия мышцы у места прикрепления без подшивания ее к склере;
• тенотомия с ограничительным (предохранительным) швом — фиксация тенотомированной мышцы на некотором расстоянии от места анатомического прикрепления с помощью шва, проходящего через это место и край пересеченного сухожилия;
• частичная тенотомия — нанесение на сухожилие мышцы с противоположных краев 2-3 неполных разрезов, несколько отстоящих друг от друга;
• рецессия — перемещение мышцы, пересеченной у места прикрепления, кзади (при вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на косых мышцах) с подшиванием ее к склере;
• пролонгация — удлинение мышцы путем полной перерезки ее сухожилия в разных направлениях и сшивания перерезанных участков;
• фаденоперация — фиксация мышцы к склере за участком прилегания мышцы к глазному яблоку.

Для усиления действия мышц обычно производят резекцию. Тенорафию и прорафию выполняют редко, в основном при вмешательствах на косых мышцах. Из операций, ослабляющих действие мышц, наибольшее распространение получила рецессия.

Значительно реже применяют пролонгацию, тенотомию с предохранительным швом и особенно редко частичную тенотомию. Свободную тенотомию выполняют только при некоторых атипичных формах косоглазия и при операции на косых мышцах.

Способы проведения каждой из указанных операций отличаются большим разнообразием. Однако это относится преимущественно к техническим деталям, а не к принципу самой операции. Применение многих из этих способов малооправдано: они либо не вносят в ход операции существенных изменений, либо чрезмерно усложняют ее.

Анестезия

У детей в возрасте до 10-14 лет операции на глазных мышцах следует проводить под наркозом, отдавая предпочтение смеси закиси азота и фторотана.

У взрослых и детей старшего возраста используют местную инфильтрацнонно-проводниковую анестезию. Нужно помнить, что болевые ощущения обычно возникают при натяжении глазодвигательных мышц, имеющих богатую иннервацию.

Чтобы устранить эти ощущения, необходимо вводить анестезирующее вещество в область мышечной воронки.

После троекратной инсталляции в конънктивальный мешок 0,5-1% раствора дикаина инъецируют 1,5-2 мл 2% раствора новокаина под оперируемую мышцу, а затем, несколько изменяя направление иглы, за глазное яблоко. Небольшое количество (0,3-0,5 мл) раствора новокаина следует ввести и под конъюнктиву в месте прикрепления мышцы.

Дозирование эффекта операции

«Вопрос вопросов» в хирургии косоглазия — это правильное дозирование эффекта операции. Установлено, что между степенью укорочения или перемещения мышцы и полученной величиной изменения угла косоглазия имеется высокая прямая корреляция. Это позволяет считать, что ориентировочный предварительный план дозирования эффекта операции на глазодвигательных мышцах возможен.

Схема дозирования при сходящемся косоглазии по Аветисову-Махкамовой.

• Dev 30°  — 2-3 этапа операции, в зависимости от исходной величины угла, наличия остаточной девиации и состояния бинокулярных функций.

При расходящемся косоглазии наоборот- рецессия MRL, резекция MRM.

Целесообразно во время операции вносить некоторые коррективы в дозирование. Если мышца, подлежащая резекции, выглядит дряблой, то степень предполагаемого ее укорочения увеличивают на 1-2 мм.

Известно, что под влиянием наркотических веществ глаза отклоняются кверху и кнаружи, причем величина этого отклонения сильно варьирует. В связи с этим: при проведении наркоза по положению глаз на операционном столе нельзя судить об эффекте вмешательства на глазных мышцах. В этих условиях принцип предварительного дозирования операции является единственно возможным.

Пользоваться таблицей дозирования операции исправления косоглазия следует и в тех случаях, когда ее производят под местной анестезией.

В этом случае можно оценить результат хирургического вмешательства непосредственно на операционном столе и внести некоторые коррективы в намеченную схему дозирования.

Однако такая оценка затруднена из-за того, что под влиянием новокаина угол косоглазия также изменяется в довольно широких пределах. Желательно во время операции придать глазам больного положение некоторого гиперэффекта.

Инструментарий

В качестве шовного материала при хирургических вмешательствах на мышцах глаза используют тонкий и прочный кетгут 1,0 и 2,0, шелк 2,0 и 3,0 для конъюнктивы, шелк 1,0 для прошивания мышц и шелк 3,0 и 4,0 для наложения лигатуры на мышцу. Применяют также биологические швы. Особенно удобны синтетические швы, которые после операции не нужно снимать.

Ведение послеоперационного периода

После операции в глаз инсталлируют 1-2 капли 30% раствора сульфацил-натрия или другого антисептика и накладывают повязку, как правило, бинокулярную. Перевязки делают ежедневно. Швы с конъюнктивы снимают на 4-5-й день. Если на мышцу накладывали шелковые швы, то их снимают на 6-7-й день.

Ортоптические и диплоптические упражнения по показаниям начинают возможно раньше, как только позволяет состояние глаз. Эти упражнения улучшают подвижность глаз, способствуют устранению остаточной девиации и восстановлению бинокулярного зрения. Выписывают больных из стационара на 5-7-й день после операции.

Ни до, ни после операции не следует назначать медикаментозные средства, действующие на аккомодацию и опосредованно на конвергенцию, например раствор атропина. Такие препараты оказывают временное влияние на положение глаз, иногда вызывают парадоксальное действие и создают дополнительные трудности при оценке эффекта операции.

Лучше воздействовать на положение глаз с помощью повязки. Если после исправления сходящегося косоглазия наблюдается гипоэффект, то целесообразно оставить бинокулярную повязку на несколько дней.

Такое естественное устранение аккомодации исключает также импульс к конвергенции, обусловливая тем самым тенденцию к расхождению зрительных осей.

При выраженном гиперэффекте целесообразно оставить монокулярную повязку для подключения аккомодации и конвергенции.

После хирургического исправления расходящегося косоглазия поступают наоборот: при гипоэффекте предпочитают монокулярную повязку, при гиперэффекте — бинокулярную. Другие виды «ортоптических» повязок себя не оправдывают.